PEMERINTAH
KOTA MATARAM
KECAMATAN
SEKARBELA
KELURAHAN
KEKALIK JAYA LINGKUNGAN KEKALIK TIMUR
SURAT
KETERANGAN
No:10/RT04/LKT/20
Yang
bertanda tangan di bawah ini Ketua RT. 04 Lingkungan Kekalik Timur Kelurahan
Kekalik Jaya Kecamatan Sekarbela Kota Mataram menerangkan dengan sebenarnya
bahwa :
Nama : ........................
Tempat/Tgl.
Lahir : ........................
Jenis
Kelamin : ........................
Pekerjaan : ........................
Agama : ........................
Status
Perkawinan : ........................
Kewarganegaraan : ........................
Alamat : ........................
Adalah
benar-benar warga kami dan berdomisili di
RT. 04 Lingkungan Kekalik Timur Kelurahan Kekalik Jaya Kecamatan Sekarbela
Kota Mataram. Surat keterangan ini dibuat sebagai kelengkapan pengurusan .....................................................
Demikian
surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Kekalik Jaya,
..............................
Ketua RT.04
.........................
